药品不良反应/事件报告表

声明:此报告将根据国家要求上报"药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统",请提供真实信息,必要时我公司会安排专业人员与您联系,为您提供服务与支持。

患者信息

患者姓名 *

性别 *

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体重(KG) *

手机号 *

年龄 *

座机号

您目前所患疾病有什么?

疾病名称

报告时疾病是否存在 *

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相关重要信息

以前服药有不舒服的情况吗? *

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家里人以前服药后有出现不舒服的情况吗? *

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每日吸烟量(支) *

每日饮酒量(两) *

*

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过敏史

其他

药品信息

用药情况

批准文号

生产厂家 *

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药品名称 *

用法用量(每日几次 每次几片) *

给药方式 *
生产批号 *

用药原因

开始用药时间
用药结束时间

不良反应信息

用药情况

您使用上述药品出现哪些不适症状

不适症状出现的时间

请您简要描述一下不适症状出现的过程 *

目前不适症状结果 *

必填字段

停药或减量后,不适症状是否消失或减轻? *

必填字段

再次使用上述药品后是否再次出现同样不适症状? *

必填字段

报告人信息

是否为患者本人 *

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备注

其他需说明的情况 *